воскресенье, 28 февраля 2016 г.

Василий ЛИМАНЦЕВ, Николай ЕШТОКИН. Супервизия и балинтовская группа: общие задачи и точки пересечения

27 февраля 2016 года в рамках ВТОРОГО ЮЖНОГО ВСЕРОССИЙСКОГО ФОРУМА ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ работала терапевтическая группа «Супервизия, как профилактика синдрома профессионального выгорания».

Группу вели психотерапевт Единого Реестра профессиональных психотерапевтов Европы, член Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии ЕКПП, действительный член ОППЛ, врач психотерапевт, психиатр-нарколог ЛИМАНЦЕВ Василий Викторович и психотерапевт ЕАП, член ЕКПП, член комитета по личной терапии и балинтовскому движению ОППЛ ЕШТОКИН Николай Александрович.

В работе группы приняла участие и боролась с профессиональным выгоранием военный психолог, а ныне сотрудник ОАО "ГАЗПРОМ" Людмила ПЕТКО.

Супервизия для психологов: границы внутренние и внешние в супервизионной практике
Супервизия, как метод профилактики синдрома профессионального выгорания

Супервизия и балинтовская группа: общие задачи и точки пересечения

Супервизия в той или иной форме, без сомнения, является обязательной составляющей частью психотерапии. Варианты взаимодействия между людьми, которыми оперирует как личностно-ориентированная, так и симптоматическая терапия, настолько бесконечно разнообразны, что, несмотря на профессиональный и жизненный опыт, формальный статус психотерапевта, испытание сложностями неизбежно.

Это могут быть сложности общего порядка, идущие от недостаточной информированности, опыта или эмоционального выгорания терапевта. Или частного, такие как вопросы контрпереноса, личных отношений с пациентом, слепых пятен, технических аспектов проводимой психотерапии.

Мне представляется верным для удобства разделить этот небольшой доклад на две части. В первой рассмотрим общие задачи, форматы и порядок супервизии, реализуемые в психотерапевтической клинике. 

Общие взгляды и замечания опираются на собственную практику психотерапии и супервизии, опыт организации супервизии в психотерапевтической клинике, а также на современные реалии оказания психотерапевтической помощи в нашей стране. Во второй части – взаимосвязь и способы реализации супервизионных задач в рамках балинтовских групп.

Супервизией является организованный наставнический метод изучения процесса психотерапии, в котором теоретические принципы преобразуются в практические навыки супер-визируемого.

Цели: повышение качества проведения психотерапии, подготовка профессионалов в области психотерапии

Задачи супервизии делятся на две группы.
Клинико-психотерапевтические (организационные) задачи:
- помощь в организации лечебного процесса
- коррекция психотерапевтического контракта
- определение согласованности проводимой работы, мишеней психотерапии и формирования индивидуальной психотерапевтической программы

Собственно психотерапевтические (содержательные) задачи:
- концептуализация процесса и содержания психотерапии во время встречи (в данном случае).
Результатом является появление целостного понимания сути возникшей сложности, особенностей пациента и его страдания, проводимой психотерапии у супервизируемого.

- профилактика эмоционального сгорания за счет поддержки и разделения ответственности за психотерапевтический случай. Результатом является изменения эмоционального фона супервизируемого по окончанию супервизионной сессии (чаще с тревожного на радостный).

- обучение супервизируемого выполнению конкретных психотерапевтических действий на примере представленного случая. Результатом является появление навыка и его использование в психотерапевтическом процессе у супервизируемого.

В ходе супервизии конкретного клинического случая супервизор клиники ориентируется на запрос супервизируемого. Ориентиром может являться представление о психотерапии отношений на основе теории отношений В.М. Мясищева как ведущей теории и практики психотерапии.

Наличие ориентира не исключает возможности помощи супервизируемым относительно используемых методов и направлений психотерапии (при наличии соответствующих возможностей супервизора).

Однако, супервизия, проводимая с позиций отечественной отношенческой теории, находится на достаточно близких методологических позициях с балинтовскими группами, как мы увидим ниже.

БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ И СУПЕРВИЗИЯ.

Балинтовская группа – особый формат супервизии, основанный на организованной в рамках аналитического направления групповой дискуссии относительно представленного в устной форме психотерапевтического случая. Это метод групповой тренинговой исследовательской работы (ПЭ).

Напомню общие цели работы балинтовских групп (O.Samuel, 1987):
- поощрять врачей ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы.
- улучшить восприятие и понимание коммуникации пациента врачами.
- позволить врачам осознать свои «слепые пятна» в общении с пациентами.

В проводимом обсуждении акцент делается не на клиническом анализе ведения данного пациента, а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках данного случая, их реакциях на меняющиеся обстоятельства этой ситуации, что отличает балинтовские группы от традиционного клинического разбора, консилиума или супервизии. 

Для этого нужно, чтобы в групповых дискуссиях говорили не только о том, что думает, но и о том, что чувствует врач (эмоционально и телесно) во взаимоотношениях со своим пациентом, что доктор и пациент значат друг для друга, и что они друг для друга делают?

Балинтовские группы помогают ответить на вопросы:
- почему во взаимоотношениях с пациентами врачи многое игнорируют?
- почему часто они не в состоянии разобраться в своих чувствах, возникающих в ходе этих взаимоотношений?
- как проявляются у врачей сопротивление, защита и перенос, возникающие под влиянием чувств и переживаний, касающихся пациентов?

Как всё это влияет:
- на коммуникацию с пациентами?
- на эффективность терапевтического контакта?
- на профессиональное самочувствие врача (а нередко и его физическое состояние)?

Объект обсуждения – не пациент и не его лечение, скорее, сам врач с его своеобразием восприятия данного случая, отношением к нему. «Докладчик» должен ориентировать свой рассказ не столько на историю болезни, сколько на изложение сложностей взаимоотношений с пациентом и своем переживании трудностей этого случая. Собственно, поэтому участники группы рассказывают о своих пациентах без записей, свободно, не заботясь о жесткой структуре своего сообщения, иногда повторяясь, что-то вспоминая «на ходу».

Задачами Балинтовской группы являются:
1) повышение компетентности в профессиональном межличностном общении;
2) осознание неосознаваемых личностных паттернов поведения, которые блокируют профессиональные отношения врача с больным или психолога с клиентом;

3) расширение, в противовес «апостольским» установкам представлений врача и психолога о лечебном процессе;
4) психопрофилактика эмоционального выгорания, которая основана на проработке неудачного опыта работы с пациентами в ситуации поддержки других коллег.

Общие цели и клинико-психотерапевтические (организационные) задачи внеметодической супервизии явно не согласуются с целями балинтовских групп, а являются, скорее результатами опыта в формате балинтовской группы.

Напротив, подчеркиваем, что «балинтовская группа не занимается: дидактическим обучением, оценкой работы и личности специалиста, оптимизацией и методической организацией знаний и технологий, психотерапией участников». Часть этих задач выполняет супервизия.

Также «балинтовская группа не занимается: решением проблем пациента или врача, алгоритмами диагностики, лечения или курации, анализом знаний врача или психолога». И «в балинтовской группе запрещены: оценки, советы, решение клинических проблем, обмен профессиональными знаниями».

Но если говорить о собственно психотерапевтических (содержательных) задачах супервизии, то появляются те самые точки пересечения. Например, сравните: «профилактика эмоционального сгорания за счет поддержки и разделения ответственности за психотерапевтический случай» и «как влияют особенности коммуникации с конкретным пациентом на профессиональное самочувствие врача (а нередко и его физическое состояние)?». И: «работа балинтовской группы направлена на: безопасность работы врача или психолога (восстановление, защита, предупреждение профессионального стресса и выгорания)».

А также: «задачами БГ являются: …4) психопрофилактика эмоционального выгорания, которая основана на проработке неудачного опыта работы с пациентами в ситуации поддержки других коллег».

При ближайшем рассмотрении такой задачи как «концептуализация процесса и содержания психотерапии во время встречи (в данном случае). Результатом является появление целостного понимания сути возникшей сложности, особенностей пациента и его страдания, проводимой психотерапии у супервизируемого», можно заметить, что некоторые нюансы БГ возможно соотнести с нею.

Например, следующие: «работа БГ направлена на: «исследование» эмоциональной и бессознательной части технологии работы врача — осознание её». И «объектами работы Балинтовской группы являются: … смысл».

Если же смотреть на технологию супервизии с точки зрения отечественной теории отношений, то сходства с целями, процессом работы балинтовских групп становится еще больше. Сама технология БГ является, в большей мере, аналитической, основанной на двухфазном процессе: идентификация и отстранение, объективный анализ.

Технология супервизии с позиций теории отношений также не отрицает аналитического подхода в реализации содержательных задач. Однако более важным видится схожий общий смысл в БГ и супервизии: акцент на взаимоотношениях врача и пациента во всем их многообразии.

Цели и задачи по диагностике, плану лечения, обучению не реализуются в прямом виде (хотя, безусловно, мы должны отдавать себе отчет, что это происходит косвенно). В супервизии терапии отношений вполне допускается более личностно вовлеченная позиция супервизора, и как следствие, большее влияние на личность супервизируемого в наставническом или даже терапевтическом смысле. В БГ позиция лидера гораздо более отстраненная и нейтральная, согласно аналитической концепции.

Как в процессе супервизии, так и в БГ проводится работа с такими феноменами как «слепое пятно» и «контрперенос», а также супервизор (равно как и лидер БГ) постоянно отслеживает и удерживает внимание группы (супервизируемого) на параллельных процессах. Сами способы работы с технической точки зрения относятся к аналитическим (кларификация, конфронтация и интерпретация) в обоих случаях.

Таким образом, можно говорить о супервизии как более широком понятии относительно БГ, решающей не только содержательные, но и организационно-методические, обучающие задачи. Такой контекст необходим для начинающих психотерапевтов, а также для выстраивания системы профессиональной помощи в рамках клиник и учреждений.

БГ является более специализированным вариантом супервизии, подходящим уже для активно практикующих специалистов, направленным на содержательные аспекты практики психотерапевта.

Можно также отметить, что супервизия тесно соприкасается с БГ в области собственно психотерапевтических (содержательных) задач, за исключением приобретения конкретных навыков супервизируемым на примерах случаев. Что касается организационно-клинических задач, то они остаются в полном ведении супервизионного процесса.

Итак, оба варианта имеют ряд точек пересечения, позволяющих решать задачи и улучшать психотерапевтическую помощь через обслуживание практики опытных специалистов, с одной стороны, и через обучение и наставничество начинающих психотерапевтов, с другой.

Супервизия для психологов: границы внутренние и внешние в супервизионной практике
Супервизия, как метод профилактики синдрома профессионального выгорания

Комментариев нет:

Отправить комментарий