Если психолог начинает подозревать, что проблемы клиента связаны не только с психотравмирующей ситуацией, лучше подстраховаться и отправить его на консультацию к психиатру.
Предлагаем Вашему вниманию интервью с Натальей Юрьевной Корчагиной. Наталья Юрьевна - врач-психиатр, заведующая одним из отделений Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы №7 им. академика И.П.Павлова (Клиники неврозов).
- Наталья Юрьевна, как психиатр, часто ли Вы сталкиваетесь на приеме с пациентами, которые раньше посещали психолога, но психологической помощи оказалось недостаточно для улучшения состояния?
- Я работаю в Клинике неврозов уже около 10 лет, участвую в отборочной комиссии и, к сожалению, регулярно приходят люди, которые порой достаточно долго ходили к психологам и даже психотерапевтам, но те не смогли им помочь. Это очень печальная ситуация.
Медики знают, что и при неврозах, и при психических заболеваниях желательно начать лечение как можно скорее. Недавно подруги привели в нашу клинику женщину, которая длительное время находилась в депрессивном состоянии — она начала писать завещание и раздавать свои вещи.
В разговоре с больной выяснилось, что она полгода ходила к психологу и на приеме чувствовала себя лучше, но вернувшись домой, опять погружалась в депрессию. На первый взгляд, ее состояние можно было объяснить семейными проблемами и недавним соматическим лечением, которое вызвало трудности на работе.
Но при углубленной беседе удалось выяснить, что приступы плохого настроения у этой женщины уже давно, психологу она не рассказала о более ранних случаях подавленности, потому что не придавала этому значения.
Когда она поступила в клинику, состояние было достаточно тяжелым - пока антидепрессанты не начали действовать, психотерапия была невозможна, она не воспринимала никакую информацию со стороны, была погружена в свое отчаяние.
Уже на второй неделе терапии антидепрессантами ей стало намного лучше, появилась возможность оказывать ей и психотерапевтическую помощь, впоследствии она начала строить планы и вернулась к работе.
Если бы пациентка обратилась за медикаментозной поддержкой раньше, не было бы такого суицидального риска в этой ситуации. К сожалению, эндогенную депрессию нельзя вылечить без медикаментозного вмешательства. Жаль, что пациентка много времени потеряла просто в разговорах.
- Как Вы считаете, кто должен лечить человека, который нуждается в фармакологической помощи — психиатр или психотерапевт?
- Желательно, чтобы был комплексный подход: и психиатр, и психотерапевт могут работать в команде. В Клинике неврозов многие пациенты получают психологическую помощь, но, как правило, мы ее присоединяем через некоторое время после начала лечения, когда уже начинают действовать препараты и они хорошо переносятся.
Психотерапевты отмечают, что работа на фоне лекарств идет быстрее и легче. Когда человек уже не в глубокой депрессии и не в сильной тревоге, он лучше понимает, что говорит психотерапевт, лучше осознает свою роль в решении проблемы и понимает свой вклад – то, что он сам должен сделать для того, чтобы помочь себе.
Многие люди не видят необходимости в психотерапии, потому что после фармакотерапии им становится лучше. Но часто такая необходимость есть – иначе высока вероятность, что человек после очередного стресса снова может попасть на лечение в клинику.
Что касается психологов, то они, безусловно, не могут в достаточной степени помочь человеку с психиатрическими проблемами, потому что у них нет медицинского образования.
Поэтому, если на приеме они начинают подозревать, что у клиента есть проблемы, связанные не только с психотравмирующей ситуацией, но и, возможно, с психиатрией, лучше подстраховаться и отправить его на консультацию к врачу-психиатру.
Есть ситуации, когда нужно и можно обходиться без лекарств, но в первую очередь надо исключить случаи, когда медикаментозная терапия действительно нужна. Иначе человек может совершить суицид. Диагностика – это большая ответственность.
- Может ли психолог на первом приеме выявить признаки психического расстройства?
- Не всегда. Мне кажется, на первой консультации любому специалисту очень важно как можно более подробно расспросить человека о его состоянии. И не идти на поводу у пациентов, которые могут неправильно описывать свое состояние и ставить себе диагноз вместо врача.
Они могут говорить «у меня депрессия», «у меня панические атаки», но это нельзя принимать на веру. Специалист должен обязательно выяснить факты - что конкретно человек понимает под этими словами.
Порой психологи упускают из вида, что тревожные состояния часто являются симптомами более сложных расстройств. И расспросив человека, например, о том, как проявляется паническая атака, можно обнаружить, что это не паника, а депрессивное состояние, сопровождающееся вегетативным дискомфортом, или шизофрения, или что-либо еще.
Если мы побуждаем обратившегося к нам описывать состояние своими словами как можно более подробно и просим не употреблять каких-то специфических терминов, то, обладая специальными знаниями, мы увидим описание симптомов заболевания.
Есть психологические тесты и методики, но я думаю, что вероятность правильной интерпретации выше у тех специалистов, которые имеют опыт тестирования пациентов в диспансере или психиатрической больнице.
Интерпретировать результаты должен врач-психиатр. Психиатры и работающие в психиатрических клиниках психотерапевты знают: пациентов нужно расспрашивать о симптомах очень дотошно, потому что сами пациенты часто не говорят о них, так как не придают им значения, или боятся, что о них плохо подумают, или не хотят расстраивать специалиста.
Приходится по нескольку раз задавать одни и те же вопросы с разных ракурсов, чтобы составить впечатление и разобраться в том, что происходит с человеком.
- Существуют ли соматические проблемы, которые могут маскироваться под эмоциональные расстройства?
- Да, некоторые соматические заболевания изменяют эмоциональное состояние человека, например, нарушение функции щитовидной железы – гипертиреоз. Он часто сопровождается повышенной эмоциональностью, тревожностью, больного может беспокоить тахикардия или что-то похожее на панические атаки.
При гипотиреозе – сниженной функции щитовидной железы, - развивается апатическая симптоматика, вялость, слабость, возникает депрессивное состояние. Поэтому при появлении подобных симптомов человеку стоит, прежде всего, пройти обследование у эндокринолога, сдать анализы на гормоны щитовидной железы, исследовать состояние надпочечников и так далее.
Психиатр должен диагностировать соматоформное расстройство только после того, как пациент обследован врачами и те соматические заболевания, которые могут вызывать изменения в настроении и поведении человека, исключены.
Бывает и наоборот — психиатр выявляет у пациента соматику: однажды обратилась пациентка с жалобами на паническое расстройство, но меня насторожило, что в ее рассказе не было заметной связи симптомов с ситуациями, не проявлялось избегающее поведение, не было такого сильного страха, который обычно описывают пациенты с паническими атаками.
Я отправила ее на консультацию к кардиологу. После обследования врач диагностировал нарушение сердечного ритма, поэтому дальше она лечилась не от панических приступов, а у специалистов-кардиологов.
Возвращаясь к вопросу диагностики: правильный диагноз вероятнее всего сможет поставить специалист с медицинским образованием, который примет в расчет и соматическое, и эмоциональное состояние человека, а также знает симптоматику психических заболеваний. Чем большее количество факторов он сможет проанализировать, тем лучше для пациента.
- Сейчас врачи периодически говорят о том, что очень многие соматические заболевания «помолодели» - раньше они возникали только у пожилых людей, а сейчас все чаще встречаются и у молодых. Не происходит такого же и с психическими расстройствами?
- Количество больных в последнее время увеличилось: десять лет назад летом у нас порой было на двадцать процентов меньше больных, чем предполагалось, койки пустовали. Но в последнее время пациентов много не только осенью и весной — в любое время года.
У молодых людей, как правило, дебютируют тревожно-фобические расстройства и шизофрения, депрессия более часто начинается в среднем возрасте. Сложно сказать, в чем причина наплыва – может быть, болеть стали чаще, а может быть, люди стали более внимательными к своему состоянию, благодаря большому количеству информации о болезнях в Интернете и в специальных книгах.
Больные поступают в клинику в более тяжелом состоянии. Но тут я тоже не могу говорить о всеобщих тенденциях, потому что вполне вероятно, что пациенты, находящиеся в не очень тяжелом состоянии, лечатся амбулаторно, посещают частные медицинские центры.
В том, что соматических болезней стало больше, по моему мнению, играет роль психосоматический фактор: в последнее время уровень стресса увеличился, а на фоне стресса идет перегрузка всех систем организма. Это приводит к тому, что у молодежи чаще выявляются сердечнососудистые, простудные и онкологические заболевания.
- Как долго длится лечение депрессии?
- Бывает по-разному. Если у человека был один депрессивный эпизод, вероятность повторения составляет 50 процентов, если два — уже 75 процентов, а при трех депрессивных эпизодах очевидно, что рано или поздно депрессивное состояние наступит снова.
И, может быть, человеку необходимо всю жизнь принимать антидепрессанты в небольшом количестве. При психическом заболевании у человека на уровне тела, организма существует физическое нарушение, подобное тому, что и при сахарном диабете, только при диабете не вырабатывается инсулин, а при психическом заболевании — другие вещества.
Диабетику приходится всю жизнь принимать инсулин, это постоянная терапия и он принимает лекарство не потому, что он «привыкает» его принимать и «не может остановиться», а потому что организм не может его вырабатывать сам.
Аналогично при эндогенных депрессиях нарушается серотониново-адреналиновая система и для восстановления нужно длительно принимать лекарства. Это физиология, она не имеет никакого отношения к тому, что у человека, якобы, слабый характер, и он должен взять себя в руки.
Почему-то пациенты с диабетом, с гипертонией гораздо реже, чем наши больные, говорят о том, что боятся зависеть от таблеток. Если препарат переносится хорошо, отменять его нет необходимости. Побочные эффекты препаратов проявляются не так часто, как об этом пишут.
В основном, побочные эффекты, если они и есть, максимально выражены поначалу. Потом постепенно они ослабевают, начинает нарастать положительный эффект лекарства, при длительном приеме негативное воздействие может сойти на нет.
И в этот момент, как правило, пациент приходит к лечащему врачу с просьбой отменить препарат и говорит: «Я же себя хорошо чувствую», не понимая, что это хорошее самочувствие — именно следствие приема лекарства, которое надо продолжать принимать. Поэтому резко бросать нельзя, надо вместе с психиатром постепенно снижать дозу и наблюдать за тем, как меняется состояние.
Главный миф о депрессии, что человек, вынужденный принимать лекарства, уже не может быть собой, что он потеряет контроль над своей личностью, станет «зомби». Это не так! Лекарства убирают болезненные, излишние эмоции, но человек может поругаться с близкими или продолжать тревожиться в ситуациях, когда, например, ребенок задерживается и не отвечает на звонок.
Но это не будет паникой, не будет сопровождаться подъемом давления. Это будет ситуативная тревога, которая оправдана и быстро проходит. Часто пациент может, принимая лекарства, не только улучшить эмоциональное состояние, но и найти выход из житейских проблем.
Я имею в виду, что не всегда жизненные обстоятельства действительно настолько тяжелы, как кажется. Психическое заболевание искажает картину мира и усугубляет ситуацию. У меня была пациентка с вялотекущей шизофренией и идеями сглаза.
На фоне обострения заболевания ухудшались ее отношения с мужем, он начинал выпивать, бил ее, выгонял из дома, а идти ей было некуда. Когда я слушала ее рассказ, ситуация даже мне казалось безвыходной – я не могла придумать, как тут можно помочь в изменении условий ее жизни.
Но на фоне нейролептиков улучшилось ее настроение и отношения в семье также стали улучшаться – муж прекратил ее бить. Эта ситуация была такой плачевной именно на фоне заболевания – в ее поведении во время обострения было что-то такое, на что муж реагировал агрессивно, когда она перестала действовать под влиянием болезни, отношения улучшились.
- Как Ваша клиника сотрудничает с психологами?
- Сейчас Клиника неврозов планирует внедрять программу социального добровольчества, когда студенты психологических вузов, у которых есть желание, будут проводить исследования, занятия с пациентами.
Мы организуем Круглые столы, весной традиционно проходят Клинические Павловские чтения: помимо теоретических докладов на этой конференции всегда есть клинический разбор пациента, когда врач рассказывает о диагнозе и терапии, психотерапевт — о том, какие психотерапевтические методы лечения применялись и какие были результаты.
Вход на Павловские чтения свободный, приходить могут все желающие. Мы открыты к сотрудничеству с компетентными специалистами из других учреждений для того, чтобы вместе делать общее дело.
Беседовала Юлия Смирнова
Источник Психологическая газета: https://psy.su/feed/2483/?utm_source=vk&utm_medium=social&utm_campaign=1
- Наталья Юрьевна, как психиатр, часто ли Вы сталкиваетесь на приеме с пациентами, которые раньше посещали психолога, но психологической помощи оказалось недостаточно для улучшения состояния?
- Я работаю в Клинике неврозов уже около 10 лет, участвую в отборочной комиссии и, к сожалению, регулярно приходят люди, которые порой достаточно долго ходили к психологам и даже психотерапевтам, но те не смогли им помочь. Это очень печальная ситуация.
Медики знают, что и при неврозах, и при психических заболеваниях желательно начать лечение как можно скорее. Недавно подруги привели в нашу клинику женщину, которая длительное время находилась в депрессивном состоянии — она начала писать завещание и раздавать свои вещи.
В разговоре с больной выяснилось, что она полгода ходила к психологу и на приеме чувствовала себя лучше, но вернувшись домой, опять погружалась в депрессию. На первый взгляд, ее состояние можно было объяснить семейными проблемами и недавним соматическим лечением, которое вызвало трудности на работе.
Но при углубленной беседе удалось выяснить, что приступы плохого настроения у этой женщины уже давно, психологу она не рассказала о более ранних случаях подавленности, потому что не придавала этому значения.
Когда она поступила в клинику, состояние было достаточно тяжелым - пока антидепрессанты не начали действовать, психотерапия была невозможна, она не воспринимала никакую информацию со стороны, была погружена в свое отчаяние.
Уже на второй неделе терапии антидепрессантами ей стало намного лучше, появилась возможность оказывать ей и психотерапевтическую помощь, впоследствии она начала строить планы и вернулась к работе.
Если бы пациентка обратилась за медикаментозной поддержкой раньше, не было бы такого суицидального риска в этой ситуации. К сожалению, эндогенную депрессию нельзя вылечить без медикаментозного вмешательства. Жаль, что пациентка много времени потеряла просто в разговорах.
- Как Вы считаете, кто должен лечить человека, который нуждается в фармакологической помощи — психиатр или психотерапевт?
- Желательно, чтобы был комплексный подход: и психиатр, и психотерапевт могут работать в команде. В Клинике неврозов многие пациенты получают психологическую помощь, но, как правило, мы ее присоединяем через некоторое время после начала лечения, когда уже начинают действовать препараты и они хорошо переносятся.
Психотерапевты отмечают, что работа на фоне лекарств идет быстрее и легче. Когда человек уже не в глубокой депрессии и не в сильной тревоге, он лучше понимает, что говорит психотерапевт, лучше осознает свою роль в решении проблемы и понимает свой вклад – то, что он сам должен сделать для того, чтобы помочь себе.
Многие люди не видят необходимости в психотерапии, потому что после фармакотерапии им становится лучше. Но часто такая необходимость есть – иначе высока вероятность, что человек после очередного стресса снова может попасть на лечение в клинику.
Что касается психологов, то они, безусловно, не могут в достаточной степени помочь человеку с психиатрическими проблемами, потому что у них нет медицинского образования.
Поэтому, если на приеме они начинают подозревать, что у клиента есть проблемы, связанные не только с психотравмирующей ситуацией, но и, возможно, с психиатрией, лучше подстраховаться и отправить его на консультацию к врачу-психиатру.
Есть ситуации, когда нужно и можно обходиться без лекарств, но в первую очередь надо исключить случаи, когда медикаментозная терапия действительно нужна. Иначе человек может совершить суицид. Диагностика – это большая ответственность.
- Может ли психолог на первом приеме выявить признаки психического расстройства?
- Не всегда. Мне кажется, на первой консультации любому специалисту очень важно как можно более подробно расспросить человека о его состоянии. И не идти на поводу у пациентов, которые могут неправильно описывать свое состояние и ставить себе диагноз вместо врача.
Они могут говорить «у меня депрессия», «у меня панические атаки», но это нельзя принимать на веру. Специалист должен обязательно выяснить факты - что конкретно человек понимает под этими словами.
Порой психологи упускают из вида, что тревожные состояния часто являются симптомами более сложных расстройств. И расспросив человека, например, о том, как проявляется паническая атака, можно обнаружить, что это не паника, а депрессивное состояние, сопровождающееся вегетативным дискомфортом, или шизофрения, или что-либо еще.
Если мы побуждаем обратившегося к нам описывать состояние своими словами как можно более подробно и просим не употреблять каких-то специфических терминов, то, обладая специальными знаниями, мы увидим описание симптомов заболевания.
Есть психологические тесты и методики, но я думаю, что вероятность правильной интерпретации выше у тех специалистов, которые имеют опыт тестирования пациентов в диспансере или психиатрической больнице.
Интерпретировать результаты должен врач-психиатр. Психиатры и работающие в психиатрических клиниках психотерапевты знают: пациентов нужно расспрашивать о симптомах очень дотошно, потому что сами пациенты часто не говорят о них, так как не придают им значения, или боятся, что о них плохо подумают, или не хотят расстраивать специалиста.
Приходится по нескольку раз задавать одни и те же вопросы с разных ракурсов, чтобы составить впечатление и разобраться в том, что происходит с человеком.
- Существуют ли соматические проблемы, которые могут маскироваться под эмоциональные расстройства?
- Да, некоторые соматические заболевания изменяют эмоциональное состояние человека, например, нарушение функции щитовидной железы – гипертиреоз. Он часто сопровождается повышенной эмоциональностью, тревожностью, больного может беспокоить тахикардия или что-то похожее на панические атаки.
При гипотиреозе – сниженной функции щитовидной железы, - развивается апатическая симптоматика, вялость, слабость, возникает депрессивное состояние. Поэтому при появлении подобных симптомов человеку стоит, прежде всего, пройти обследование у эндокринолога, сдать анализы на гормоны щитовидной железы, исследовать состояние надпочечников и так далее.
Психиатр должен диагностировать соматоформное расстройство только после того, как пациент обследован врачами и те соматические заболевания, которые могут вызывать изменения в настроении и поведении человека, исключены.
Бывает и наоборот — психиатр выявляет у пациента соматику: однажды обратилась пациентка с жалобами на паническое расстройство, но меня насторожило, что в ее рассказе не было заметной связи симптомов с ситуациями, не проявлялось избегающее поведение, не было такого сильного страха, который обычно описывают пациенты с паническими атаками.
Я отправила ее на консультацию к кардиологу. После обследования врач диагностировал нарушение сердечного ритма, поэтому дальше она лечилась не от панических приступов, а у специалистов-кардиологов.
Возвращаясь к вопросу диагностики: правильный диагноз вероятнее всего сможет поставить специалист с медицинским образованием, который примет в расчет и соматическое, и эмоциональное состояние человека, а также знает симптоматику психических заболеваний. Чем большее количество факторов он сможет проанализировать, тем лучше для пациента.
- Сейчас врачи периодически говорят о том, что очень многие соматические заболевания «помолодели» - раньше они возникали только у пожилых людей, а сейчас все чаще встречаются и у молодых. Не происходит такого же и с психическими расстройствами?
- Количество больных в последнее время увеличилось: десять лет назад летом у нас порой было на двадцать процентов меньше больных, чем предполагалось, койки пустовали. Но в последнее время пациентов много не только осенью и весной — в любое время года.
У молодых людей, как правило, дебютируют тревожно-фобические расстройства и шизофрения, депрессия более часто начинается в среднем возрасте. Сложно сказать, в чем причина наплыва – может быть, болеть стали чаще, а может быть, люди стали более внимательными к своему состоянию, благодаря большому количеству информации о болезнях в Интернете и в специальных книгах.
Больные поступают в клинику в более тяжелом состоянии. Но тут я тоже не могу говорить о всеобщих тенденциях, потому что вполне вероятно, что пациенты, находящиеся в не очень тяжелом состоянии, лечатся амбулаторно, посещают частные медицинские центры.
В том, что соматических болезней стало больше, по моему мнению, играет роль психосоматический фактор: в последнее время уровень стресса увеличился, а на фоне стресса идет перегрузка всех систем организма. Это приводит к тому, что у молодежи чаще выявляются сердечнососудистые, простудные и онкологические заболевания.
- Как долго длится лечение депрессии?
- Бывает по-разному. Если у человека был один депрессивный эпизод, вероятность повторения составляет 50 процентов, если два — уже 75 процентов, а при трех депрессивных эпизодах очевидно, что рано или поздно депрессивное состояние наступит снова.
И, может быть, человеку необходимо всю жизнь принимать антидепрессанты в небольшом количестве. При психическом заболевании у человека на уровне тела, организма существует физическое нарушение, подобное тому, что и при сахарном диабете, только при диабете не вырабатывается инсулин, а при психическом заболевании — другие вещества.
Диабетику приходится всю жизнь принимать инсулин, это постоянная терапия и он принимает лекарство не потому, что он «привыкает» его принимать и «не может остановиться», а потому что организм не может его вырабатывать сам.
Аналогично при эндогенных депрессиях нарушается серотониново-адреналиновая система и для восстановления нужно длительно принимать лекарства. Это физиология, она не имеет никакого отношения к тому, что у человека, якобы, слабый характер, и он должен взять себя в руки.
Почему-то пациенты с диабетом, с гипертонией гораздо реже, чем наши больные, говорят о том, что боятся зависеть от таблеток. Если препарат переносится хорошо, отменять его нет необходимости. Побочные эффекты препаратов проявляются не так часто, как об этом пишут.
В основном, побочные эффекты, если они и есть, максимально выражены поначалу. Потом постепенно они ослабевают, начинает нарастать положительный эффект лекарства, при длительном приеме негативное воздействие может сойти на нет.
И в этот момент, как правило, пациент приходит к лечащему врачу с просьбой отменить препарат и говорит: «Я же себя хорошо чувствую», не понимая, что это хорошее самочувствие — именно следствие приема лекарства, которое надо продолжать принимать. Поэтому резко бросать нельзя, надо вместе с психиатром постепенно снижать дозу и наблюдать за тем, как меняется состояние.
Главный миф о депрессии, что человек, вынужденный принимать лекарства, уже не может быть собой, что он потеряет контроль над своей личностью, станет «зомби». Это не так! Лекарства убирают болезненные, излишние эмоции, но человек может поругаться с близкими или продолжать тревожиться в ситуациях, когда, например, ребенок задерживается и не отвечает на звонок.
Но это не будет паникой, не будет сопровождаться подъемом давления. Это будет ситуативная тревога, которая оправдана и быстро проходит. Часто пациент может, принимая лекарства, не только улучшить эмоциональное состояние, но и найти выход из житейских проблем.
Я имею в виду, что не всегда жизненные обстоятельства действительно настолько тяжелы, как кажется. Психическое заболевание искажает картину мира и усугубляет ситуацию. У меня была пациентка с вялотекущей шизофренией и идеями сглаза.
На фоне обострения заболевания ухудшались ее отношения с мужем, он начинал выпивать, бил ее, выгонял из дома, а идти ей было некуда. Когда я слушала ее рассказ, ситуация даже мне казалось безвыходной – я не могла придумать, как тут можно помочь в изменении условий ее жизни.
Но на фоне нейролептиков улучшилось ее настроение и отношения в семье также стали улучшаться – муж прекратил ее бить. Эта ситуация была такой плачевной именно на фоне заболевания – в ее поведении во время обострения было что-то такое, на что муж реагировал агрессивно, когда она перестала действовать под влиянием болезни, отношения улучшились.
- Как Ваша клиника сотрудничает с психологами?
- Сейчас Клиника неврозов планирует внедрять программу социального добровольчества, когда студенты психологических вузов, у которых есть желание, будут проводить исследования, занятия с пациентами.
Мы организуем Круглые столы, весной традиционно проходят Клинические Павловские чтения: помимо теоретических докладов на этой конференции всегда есть клинический разбор пациента, когда врач рассказывает о диагнозе и терапии, психотерапевт — о том, какие психотерапевтические методы лечения применялись и какие были результаты.
Вход на Павловские чтения свободный, приходить могут все желающие. Мы открыты к сотрудничеству с компетентными специалистами из других учреждений для того, чтобы вместе делать общее дело.
Беседовала Юлия Смирнова
Источник Психологическая газета: https://psy.su/feed/2483/?utm_source=vk&utm_medium=social&utm_campaign=1
Комментариев нет:
Отправить комментарий