Особый интерес представляет выявление типичных механизмов психологических защит, направленных на устранение тревоги.
Наиболее характерными для раненых вариантами психологических защит являлись агрессия, рационализация, регресс в инфантильную фазу с присущим ей импунитивным способом реагирования («бегство от ситуации») и отказом от активного преодоления стресса.
Почти для всех раненых характерна явно выраженная агрессия по отношению к кому-либо, кто явился, по их мнению, причиной несчастья.
Это могли быть, например, командиры, без артиллерийской подготовки бросившие в бой подразделение или не обращавшие внимание на жалобы солдата, который впоследствии обморозил ноги.
Или сослуживцы, не прикрывшие отход группы спецназа.
У таких пациентов, как правило, редко отмечались признаки интрапсихической перестройки, которая позволила бы им адаптироваться к новым условиям жизни.
Весьма характерной для этой группы пациентов была изобразительная продукция в тесте «несуществующее животное», свидетельствующая о выраженности агрессивных реакций.
Рационализация была вторым по частоте встречаемости механизмом защиты.
Нередки случаи, когда раненые не сообщали домой истинного положения дел, надеясь сообщить о травме при личной встрече, взяв на себя заботу о своих близких, об их адекватном реагировании на ситуацию.
Характерной чертой таких пациентов является выстраивание системы объяснения произошедшего события, концептуализация причины травмы.
Пострадавшие формируют систему объяснений того, почему несчастье случилось именно с ним, а не с кем-то другим.
У многих отмечаются идеи о предуготованности, неизбежности травмы.
Интенсивное стрессогенное воздействие боевой обстановки в сочетании с физической травматизацией приводит к развитию у лиц с повышенной стресс-уязвимостью аффективных (главным образом тревожно-депрессивных) нарушений, по отношению к которым аддиктивное поведение является вторичным.
В данном случае агрессия выполняет до определенного момента защитно-приспособительную функцию, блокируя на время стрессовую симптоматику.
Однако стратегия защиты от стресса в этом случае изначально является неконструктивной.
С позиций психодинамического подхода аддиктивное поведение, возникающее под воздействием стресса, можно рассматривать как регресс в инфантильную фазу с отказом от преодоления трудностей.
Это предположение подтверждалось данными выполнения теста рисуночной фрустрации Розенцвейга, где испытуемые демонстрировали более выраженные по сравнению с контрольной группой интрапунитивные и Эго-защитные реакции на стимульный материал.
Это обстоятельство в дальнейшем может серьезно затруднить социальную реадаптацию данного контингента раненых.
Так как раненые, помимо стрессогенного воздействия боевой обстановки испытывают стресс, связанный с получением ранения, то вероятность возникновения аддиктивного поведения в мирное время у раненых возрастает.
Как показывают наблюдения, наиболее благоприятным механизмом защиты с точки зрения прогноза успешности дальнейшей адаптации является рационализация.
Данные ассоциативного эксперимента свидетельствуют о серьезных изменениях смыслового ядра личности, наступающих у участников боевых действий, получивших ранения.
Основным содержанием произошедших изменений можно считать утрату жизненных перспектив, разочарование, деструкцию смысло-жизненных ориентаций.
Выявленные особенности в большей степени были характерны для «ампутантов» по сравнению с лицами, имеющими огнестрельные переломы конечностей.
У «ампутантов» получены существенные отличия в показателях прямых (респондентных) и проективных методик.
Например, данные проективных тестов свидетельствовали о наличии у обследуемого контингента серьезного психологического стресса, подавленных агрессивных импульсов.
Большинство «ампутантов» имеют серьезные проблемы адаптации.
Для них характерны тяжелые дистимические расстройства, достоверно более высокие по сравнению с ранеными без ампутации показатели ситуативной тревожности.
Пациенты растеряны, слабо представляют, чем могли бы заняться и как вообще жить после выписки из госпиталя.
Ряд исследователей утверждает, что лица, получившие ранения в ходе ведения боевых действий, гораздо чаще сталкиваются с проблемой ПТСР (8, 17).
Это связано с воздействием экстремальных факторов боевой обстановки.
Однако, как показывает практика, психическое состояние раненых, переживших травматическую ампутацию конечности, существенно отличается от проявлений дезадаптационных психических расстройств военного времени (в том числе).
Симптомы ПТСР у «ампутантов» отмечаются значительно реже (по крайней мере, в подостром периоде, то есть по прошествии 2-4 мес. после ранения), чем в целом среди военнослужащих, принимавших участие в антитеррористической операции.
Это объясняется тем, что в результате потери конечностей (или другого тяжелого ранения) происходит своего рода искупление вины за собственные действия, которые при других обстоятельствах могли бы стать основой формирования симптоматики ПТСР.
Мотивы вины в симптоматике раненых двух групп занимают различное положение: они выражены у пациентов первой группы (без ампутации) и практически отсутствуют у пациентов второй группы.
Однако это не исключает вероятности формирования симптоматики ПТСР у «ампутантов» на поздних стадиях реабилитации.
Таким образом, получение ранения в ходе боевых действий приводит к серьезным изменениям личности, к которым можно отнести формирование симптомокомплекса ПТСР, специфического профиля личности, полученного по методике СМИЛ, и характеризующегося повышением 2, 4 и 9 шкал при пониженной 0.
«Ампутантам» в меньшей степени, чем другим категориям раненых, присущи переживания, входящие в симптоматику ПТСР...
У этой же категории раненых отмечена более значительная деструкция смысло-жизненных ориентаций, что диктует необходимость проведения наряду с традиционными психотерапевтическими процедурами логотерапии (по Франклу).
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ РАНЕНЫХ.
Данные психологического тестирования стали основой для разработки индивидуальных и групповой психокоррекционных программ, основным элементом которых необходимо считать логотерапию (по Франклу), направленную на помощь в преодолении жизненного кризиса, поиске новых смыслов жизни.
За основу была взята антикризисная психотерапия (13).
Второе ключевое направление психотерапии - формирование способности к управлению своим состоянием с целью снятия тревожно-депрессивной симптоматики, понижения интенсивности и профилактики фантомно-болевого синдрома.
С этой целью успешно применялся комплекс методик имаготерапии и аутотренинга (в различных модификациях, в частности, психосоматической саморегуляции).
На более поздних этапах госпитальной реабилитации целесообразно применение поведенческой психотерапии, в рамках которой рассматриваются вторичные потенциально психотравмирующие ситуации, с которыми может столкнуться раненый после возвращения к мирной жизни.
Важнейшей составляющей психотерапевтической помощи данной группе раненых (с ампутацией) стало устранение «психической» составляющей фантомного синдрома.
Ранее проведенные исследования (4) позволили предположить у раненых с ампутациями конечностей сложный характер происхождения фантомных болей, в этиопатогенезе которых имеет значение целый комплекс психологических факторов: нарушение межполушарного взаимодействия, нарушение схемы тела и др. (4, 15).
Это доказывает важность психотерапевтического воздействия на психику человека, страдающего фантомными болями.
Важнейшей составляющей психологической реабилитации на госпитальном этапе является реализация различных образовательных программ, дающих раненым жизненную перспективу.
В этой связи уместно отметить, что военно-врачебными комиссиями делается все для оставления военнослужащих, потерявших конечности, в рядах Вооруженных Сил.
При желании офицеров оставляют служить на штабных должностях.
Для сравнения интересен опыт США, где в течение 8 лет (1980-1988) прошли освидетельствования 469 военнослужащих, потерявших конечности, из которых лишь 11 человек (2,3%) вернулись к исполнению обязанностей военной службы.
Все остальные сочли целесообразным жизнь на социальные пособия и выплаты (18).
Само по себе участие в боевых действиях является фактором, выходящим за пределы обычного человеческого опыта, нарушающим социальную адаптацию.
Это заставляет правительства развитых стран обращать особое внимание на реализацию программ помощи инвалидам войн.
Например, такая программа успешно функционирует в Израиле, что позволило вернуться к прежней работе 28% ампутантов.
Среди ветеранов 2 мировой войны США 78% вернулись к активной работе или получили более высокое образование.
В нашей стране проблема медико-психологической помощи и социально-трудовой реабилитации военнослужащих, получивших тяжёлые ранения в ходе ведения боевых действий, ещё далека от своего решения, особенно в небольших городах и сельской местности, которые «дают» основную часть призывников, направляемых воевать в горячие точки.
Учет медицинских, психологических и социальных аспектов этой проблемы, правовых гарантий позволит обеспечить достойную жизнь людям, потерявшим здоровье при защите интересов государства.
Рыбников, О. Н. Психический статус лиц, перенесших травматическую ампутацию конечности, и задачи психотерапии [Текст] / О. Н. Рыбников, Л. В. Смекалкина, С. Н. Палецкая // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - № 1. - С. 28-34.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
2. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М.: Медицина, 1991.- 115 с.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.: Наука, 1988. - 270 с.
4. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. - М.: Медицина, 1981. - 288 с.
5. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской Республике // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 6. - С. 4-12.
6. Глозман Ж.М. Исследование структуры лексикона больных с корковыми и подкорковыми поражениями мозга // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. - 1996. - № 2. - С. 67-72.
7. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Белинский А.В. и др. Динамика психофизиологических показателей в процессе медицинской реабилитации у военнослужащих, пострадавших в ходе боевых действий в Чеченской республике // Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М.: 6 ЦВКГ МО РФ. - 1998. - С. 325-237.
8. Лазебная Е.О., Зеленова М.В. Военно-травматический стресс: особенности посттравматической адаптации участников боевых действий // Психологический журнал. - 1999. - № 5. - 62-74.
9. Мазур Е.С. Гештальт-подход при оказании психотерапевтической помощи пострадавшим от землетрясения // Московский психотерапевтический журнал. - 1994. - № 3. - С. 81-92.
10. Петренко В.Ф. Психосемантика сознания. - М.: Изд-во МГУ, 1988. - 208 с.
11. Печак В. Психологические аспекты войны // Иностранная психология. -1997. - № 8. - С. 6-11.
12. Поправка С.Н., Сергеев В.А. Методические подходы к организации реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей // Воен.-мед. журн. - 2000. - № 1. - С. 27-31.
13. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Д.Б.Карвасар-ского. - СПб.: Питер, 1999. - 633 с.
14. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. - 128 с.
15. Симмел М. Фантомная конечность // Ощущения и восприятие. Хрестоматия. - М.: Изд-во МГУ, 1978. - С. 171-173.
16. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. -Изд-во Института прикладной психологии, 2001. - 512 с.
17. Улунов А.Д., Татарин С.Н., Иванцов В.А. и соавт. Опыт организации работы гарнизонного госпиталя в вооруженном конфликте // Воен.-мед. журн. - 2000. - № 2. - С. 4-11.
18. Kishbaugh D., Dillingham T.R., Howard R.S. Amputee soldiers and their return to active duty // Military Medicine. - 1995. - N 2. - P. 82-84.
19.Millsap R.T., Meredith W. Structure in semantic memory: a probabilistic approach using a continuous response task // Psychometrika.- 1987. - N 1. - P. 19-41.
