Продолжение. Психический статус лиц, перенесших травматическую ампутацию конечности, и задачи психотерапии.

За последнее время разработаны специальные программы психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в ходе боевых действий. 

Однако для рациональной организации психокоррекционной работы на этапах лечения и дальнейшей медико-социальной и психологической реабилитации специального уточнения требуют особенности психического статуса лиц, перенесших травматическую ампутацию конечности в ходе ведения боевых действий. 

Методика исследования. 

Для достижения целей, поставленных в работе, было проведено специальное исследование, в ходе которого изучались психологические особенности раненых, проходящих реабилитацию в 6-м Центральном военном клиническом госпитале. 

Было обследовано 45 человек мужчин, в возрасте от 19 до 36 лет разных воинских званий, срочной и контрактной службы. 

Все пациенты получили боевые травмы различной степени тяжести и поступили в госпиталь, в среднем, через 2 месяца после ранения. 

Раненые были разделены на две группы. 

В первую вошли пациенты, получившие ранения без ампутации (как правило, огнестрельные переломы конечностей) (21 чел.). 

Вторую составили раненые с травматическими ампутациями конечностей (24 чел.).

Контрольную группу 20 человек мужчин составили студенты ВУЗов в возрасте от 19 до 24 лет (средний возраст соответствовал значениям экспериментальной группы). 

Раненые проходили комплексное клинико-психологическое обследование, в которое входили: клиническая беседа, проводившаяся по типу структурированного интервью, стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (вариант MMPI, адаптированный Л.Н.Собчик), ассоциативный эксперимент, проводившийся по методу «пролонгированного ответа» (continuos response) и направленного на выявление смыслового ядра личности. 

Для уточнения диагнозов использовался дополнительный набор методик, куда входили: рисуночный тест («несуществующее животное»), тесты Розенцвейга и Люшера, личностной и ситуативной тревожности (Спилбергера-Ханина), субъективная оценка самочувствия, активности, настроения (САН). 

Оценка состояния раненых опиралась на диагностические критерии ПТСР, изложенные в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). 

Отдельные тесты и их комбинации довольно часто применяются для оценки состояния в клинике. 

Нами впервые был применен ассоциативный эксперимент, направленный на выявление смыслового ядра личности. 

В настоящее время применяется множество модификаций ассоциативного эксперимента, который является одним из самых разработанных методов семантического анализа: свободное называние слов в течение заданного времени; называние слов с заданной буквы; называние цветов, растений и т.п. 

С помощью этого метода решались различные психологические и психолингвистические задачи: изучение индивидуальных различий, процессов мышления, формирования речи в онтогенезе, семантических полей и др. (6, 10, 11, 19). 

Анализу подвергаются два блока характеристик. 

Первый описывает сам ассоциативный процесс с его динамической стороны (скорость и подвижность речевых процессов). 

Скорость ассоциативных процессов определяется средним количеством ассоциаций на ключевые слова в течение заданного интервала времени. 

Подвижность и избирательность речевых процессов анализируются через непродуктивные ассоциации неадекватные высказывания (повторы одного и того же слова, замены адекватного слова словосочетанием или стереотипным высказыванием, отход от инструкции). 

Второй блок характеристик мы получаем при анализе вербальной продукции, произведенной каждым испытуемым. 

Этот анализ имеет целью, прежде всего, выявление структуры семантических сетей, которые непосредственно отражают смысловое ядро личности. 

Важной характеристикой ассоциаций является способность отражать в них специфические осо- бенности жизнедеятельности, актуального состояния субьекта, его жизненного опыта, а также взглядов и оценок будущего. 

В ассоциативном эксперименте были использованы следующие ключевые слова: дом, жизнь, счастье, будущее, война. 

Данный выбор основывался на опыте аналогичного обследования, который проводился после гражданской войны на Балканах (11). 

Слово «дом» являлось контрольным. 

В инструкции обследуемым ставилась задача произнесения максимального количества слов в минуту, которое только может воспроизвести испытуемый. 

Результаты. 

Обследование позволило выявить признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые проявлялись на уровне всех патогномоничных симптомов:

повторного переживания травмы и травматического события, нарушения сна (кошмарные сновидения, трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна), 

изменения поведения, раздражительность или вспышки гнева, злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств; 

депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству (14).

Симптоматика ПТСР отмечалась у 37% раненых и 23% «ампутантов». 

В проявлениях ПТСР обеих групп раненых отмечались некоторые различия. 

Одним их главных диагностических критериев ПТСР является нарушение сна пострадавших, выражающееся в затруднении засыпания, преследующих кошмарах с яркими картинами пережитых психотравмирующих событий. 

Эти явления практически отсутствуют у раненых с ампутацией конечностей (по истечении 2-3 мес. после получения ранения) за исключением случаев, когда сну мешают фантомные боли. 

«Ампутанты» снятся себе здоровыми, в сценах, которые разыгрываются во сне, обязательно присутствуют локомоторные акты, имеющие особую эмоциональную насыщенность они ходят по свежей утренней росе, бегут по дороге и т.д. 

У раненых без ампутаций содержание сновидений, как правило, отражало травматический опыт, связанный с моментом получения ранения. 

В остальном отличий симптоматики ПТСР раненых и «ампутантов» выявлено не было.

Основные результаты психологического тестирования двух групп раненых (с ампутациями и огнестрельными переломами) и контрольной группы представлены в табл. 1-3 и на рисунке. 

 Характерным для состояния раненых обеих групп были высокие показатели реактивной тревожности, существенно превышающие показатели контрольной группы (табл. 1). 

Таблица 1. Показатели личностной и реактивной тревожности раненых и лиц контрольной группы. 

Раненые с ампутацией.  Личностная тревожность 36±6,7 

Реактивная тревожность 45±8,1 

Раненые без ампутации.  Личностная тревожность 35±17,1 

Реактивная тревожность 37±17,6 

Здоровые. Личностная тревожность 34±8,3 

Реактивная тревожность 33±6,2 

Статистически значимое различие уровня реактивной тревожности отмечено у группы с ампутациями в сравнении со второй группой раненых (без ампутации) и контрольной группой. 

Как видно из табл. 2, по субъективной оценке своего состояния раненые обеих групп незначительно отличаются от группы здоровых лиц. 

Исключение составляют лишь оценки настроения у раненых с ампутациями. 

Профиль СМИЛ у лиц, получивших ранения, существенно отличается от показателей контрольной группы (табл. 3 и рисунок). 

Результаты ассоциативного эксперимента представлены в табл. 4 и 5. 

В табл. 4 представлены наиболее характерные ответы раненых на ключевые слова «жизнь», «будущее» и «счастье». 

Ответы контрольной группы отличались большей продуктивностью и однородностью, на все ключевые слова было получено от 8 до 10 ответов. 

В табл. 5 представлены преобладающие ответы на слова «жизнь», «будущее», «счастье», «война» контрольной группы. 

Сопоставление результатов по другим методикам тестирования (Люшера, Розенцвейга, «несуществующее животное») проводилось с целью уточнения механизмов развития и особенностей психического статуса исследуемых категорий раненых. 

Обсуждение результатов. 

Полученные данные психологического обследования в сопоставлении с клинической симптоматикой позволяют говорить о тяжёлом психическом состоянии раненых, особенно перенесших ампутации конечностей, о значительном напряжении процессов адаптации, которые характерны для человека, находящегося в условиях кризиса. 

Свидетельством этого являются симптомы ПТСР и высокий уровень Реактивной тревожности, характерный для раненых. 

Продолжение следует. 

Рыбников, О. Н. Психический статус лиц, перенесших травматическую ампутацию конечности, и задачи психотерапии [Текст] / О. Н. Рыбников, Л. В. Смекалкина, С. Н. Палецкая // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - № 1. - С. 28-34.